Os registos clínicos são as informações escritas do psicólogo em relação à pessoa que é acompanhada e em relação às próprias sessões. Alguns psicólogos gostam de tirar pequenas notas ao longo das consultas e outros recorrem mais à memória, mas a realização de registos clínicos acaba por ser uma boa prática em contexto psicoterapêutico. O objetivo dos registos é ajudar o psicólogo na memória futura, contendo informações como a história de vida da pessoa, diagnóstico e/ou sintomas (se aplicável), plano de intervenção, prognóstico e progresso.

 

Registos como boa prática terapêutica

 

Os registos apresentam o objetivo central de ajudar o psicólogo na recordação de aspetos centrais do processo psicoterapêutico, permitindo ajustar ou adaptar a informação prévia com a informação mais atual (nomeadamente, progressos, novos desafios). São importantes para a manutenção de um plano de intervenção ajustado e para o psicólogo se relembrar de dados relevantes sobre a pessoa e sobre aspetos relacionados com a terapia.

 

Privacidade e confidencialidade dos registos

 

A informação que os psicólogos detêm sobre cada pessoa é altamente sensível, sendo que a manutenção da privacidade da mesma deve ser sempre uma prioridade para o psicólogo. Os registos clínicos são responsabilidade do psicólogo e o acesso aos mesmos por parte de terceiros não é permitido sem o consentimento da própria pessoa. Assim, o psicólogo apresenta a obrigação de preservar, de forma segura e confidencial, todos os dados da pessoa.

 

Registos são da propriedade da pessoa

 

Ainda que os registos sejam realizados pelo psicólogo, são da propriedade da pessoa acompanhada. Desta forma, a pessoa pode ter acesso aos registos clínicos, porém, devem ser medidos os benefícios e malefícios do acesso a essa informação. Para além disso, os dados também podem ser eliminados caso a pessoa ache pertinente, novamente, devendo sempre ser discutidos os prós e contras desta tomada de decisão.

 

Assim, os registos clínicos apresentam como função o suporte ao psicólogo, sejam eles escritos ao longo da consulta ou após a mesma. Os mesmos devem ser bem preservados pelo psicólogo, devendo só o mesmo ter acesso a essa informação (por exemplo, caderno único, capas com códigos para cada pessoa). Desta forma, a informação serve o seu propósito específico de auxílio ao plano de intervenção bem como protege as pessoas do ponto de vista da confidencialidade e privacidade.